Клинический случай о том, что бессимптомность - обманчива
Это очень тяжелый и, к сожалению, поучительный клинический случай. Разбираем вместе с врачом-кардиологом, кандидатом медицинских наук Гурницкой Мариной Владимировной. Пошагово, чтобы понять, что произошло и почему финал был трагичным.
Анализ клинического случая
- Пациентка М.: 73 лет. Это возраст, когда уже высока вероятность наличия хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, и т.д.. Основной диагноз при поступлении: Ишемический инсульт в правой СМА. При этом клинически преобладала общемозговая симптоматика, в виде слабости, легкой дезориентации, головной боли. Из очаговой симптоматики легкий левосторонний гемипарез. При сборе анамнеза, "раньше нигде не обследовалась". Это ключевая фраза. Она означает, что у пациентки была невыявленная, нелеченая патология, которая привела к катастрофе.
- Критический лабораторный показатель: Креатинин 530 мкмоль/л. Такой уровень указывает на терминальную стадию хронической болезни почек (ХБП) или, в лучшем случае, очень тяжелую острую почечную недостаточность. Из сопутствующих заболеваний сахарный диабет 2 тип, компенсация. Из лабораторных и дополнительных методов обследования обращала на себя внимание нормохромная анемия с гемоглобином 80 г/л. По другим органам и системам без особенностей. В течение госпитализации нарастала уремия, несмотря на начало проведения гемодиализа, креатинин достиг 900 ммоль/л. Ухудшилась по общемозговой симптоматике в течение недели , появился терапарез. На повторных кт и мрт головного мозга очаговой патологии выявлено не было. По данным УЗИ почек патологии не выявлено, размеры и соотношение почечных структур были в норме. В ОАМ нефротический синдром, с уровнем белка 2,9 г/л. При этом общий белок крови составлял 67 г/л. Все это наводило на мысль о вторичном повреждении почек, связанном с системным процессом, таким, как миеломная болезнь, парапротеинемии и др. Выполнена спинальная пункция, в ликворе 4 г белка, остальные показатели в пределах нормы. Белок Бенс-Джонса в моче отрицательный. К сожалению на этом диагностика остановилась ввиду смерти пациентки.
Патофизиологический анализ: Что произошло и почему?
Скорее всего, мы имеем дело не с двумя независимыми заболеваниями, а с ситуацией, где одно стало фатальным осложнением другого, давно существующего.
Наиболее вероятный сценарий:
- Длительно существующая Хроническая Болезнь Почек (ХБП). Креатинин 500 мкмоль/л это результат месяцев или даже лет постепенной гибели почечной ткани. Почки обладают огромным компенсаторным резервом, и симптомы (слабость, потеря аппетита, тошнота) появляются очень поздно, когда остается менее 10-15% от нормальной функции. Пациентка, не обследуясь, просто не знала о своей проблеме. Что могло привести к фатальному процессу в почках.
- Артериальная гипертензия (повышенное давление и сахарный диабет 2-го типа и атеросклероз первые в списке. Они повреждают мелкие сосуды во всем организме, приводя к нефросклерозу "сморщиванию" почек. Обменное нарушение, при котором холестерин откладывается в стенках сосудов, сужая их просвет.
Развитие "порочного круга" в стационаре.
- Инсульт, а он был подтвержден результатом патологоанатомического вскрытия. Произошел острый сбой в кровоснабжении участка мозга. Это само по себе вызывает отек мозга вокруг очага поражения.
- Декомпенсация почечной недостаточности: Стресс, вызванный инсультом, стал последним толчком для и без того больной почки. Функция почек резко упала.
- Нарастание уремии: Когда почки перестают работать, в организме накапливаются токсические продукты обмена (мочевина, креатинин и др.). Это состояние называется уремией. Уремические токсины крайне негативно влияют на мозг, вызывая уремическую энцефалопатию (спутанность сознания, сонливость, судороги) и, что критически важно, повышают проницаемость гематоэнцефалического барьера. Это приводит к тому, что жидкость из крови легче проникает в ткань мозга. Таким образом, отек мозга, который и был непосредственной причиной гибели пациентки не заставил себя ждать. Собственно, отек от инсульта. Генерализованный отек мозга из-за уремии и нарушения водно-солевого баланса (почки не выводят воду).
- Терапевтическая дилемма: Врачи оказались в безвыходной ситуации. Для лечения инсульта и поддержания давления могут требоваться инфузии (вливания жидкостей), но почки пациента не в состоянии вывести эту лишнюю жидкость, что усугубляет отек мозга и легких. Для выведения токсинов и воды необходим гемодиализ ("искусственная почка"), но его проведение на фоне острого инсульта и отека мозга очень рискованно (может привести к резким перепадам давления и усугублению ишемии мозга).
Итог: Отек мозга достиг критических размеров, произошло смещение стволовых структур и остановка дыхания и сердечной деятельности, что и было подтверждено на аутопсии, в теменной зоне также были обнаружены два очага размягчения ткани.
Выводы и уроки этого случая:
- "Бессимптомность" (!) - обманчива. Хронические болезни, особенно на ранних стадиях, часто не проявляются. Артериальная гипертензия может долгие годы не вызывать головных болей, а ХБП - не давать симптомов до терминальной стадии.
- Профилактические осмотры - это не формальность, а спасение жизни. Регулярное измерение давления и анализ крови на креатинин и глюкозу для людей старше 45-50 лет могли бы выявить проблему у этой пациентки за годы до инсульта. Назначение гипотензивной терапии замедлило бы и поражение почек, и риск инсульта.
- Сочетание острых и хронических катастроф. Пациент поступил с острым состоянием (инсульт) на фоне фатального хронического (терминальная ХБП). Прогноз в такой ситуации практически всегда неблагоприятный, так как одно заболевание мешает лечению другого.
Этот случай - яркая иллюстрация важности диспансеризации и ответственного отношения к своему здоровью. Трагедия произошла не в больнице, а задолго до нее, из-за отсутствия контроля над основными факторами риска. Врачи стационара столкнулись с ситуацией, когда спасти пациента было уже практически невозможно.
Запишитесь на приём уже сегодня - ваше здоровье всегда стоит на первом месте.
Телефон: +7 (865) 299-03-47
Адрес: Ставрополь, пр-кт Российский, д.11
Личный кабинет пациента ЗАПИСЬ ОНЛАЙН